近日，由国家心血管病中心三高共管项目组、国家心血管质控中心高血压质控工作组主办、银川市卫生健康委员会和银川市第一人民医院协办的“基层三高共管社区多学科病例讨论会（Community Case-Based Conference-Multidisciplinary Team, CCC-MDT）”成功举办。来自全国多地社区卫生服务中心的基层医生与心血管、内分泌等专科专家线上齐聚，通过真实病例讨论，共同探索适合基层的“三高共管”实践路径。
一、三高共管，重在基层
三高共管项目组负责人杨进刚指出当前，我国高血压、糖尿病和血脂异常患病率持续上升，三高共存、合并肾功能异常和肥胖的患者在基层已十分常见。指南对血压、血糖、血脂控制目标虽有明确要求，但在实际工作中，“知道标准”和“真正做到”之间仍存在明显差距。
尤其是在基层一线，医生既要面对高龄、多病共存的复杂患者，又受限于检查条件和时间精力，实现规范化、同质化管理面临诸多挑战。为此，国家心血管病中心发起2026年基层三高共管培训项目，希望通过连续的病例讨论与实践式培训，帮助基层医生把“会背指南”真正变成“会看病、敢用药、能共管”。
二、创新形式：线上直播＋真实病例＋多学科点评＋随堂测验
本次会议采用线上直播形式举办，由阜外医院高血压中心马文君和内分泌科李肖珏担任主讲嘉宾，银川市第一人民医院文武林副院长在会上致辞，对项目落地银川表示欢迎和支持，希望通过三高共管项目切实提升基层医生三高共管意识，促进基层慢病管理能力。
病例讨论会由高血压中心马文君（中）和内分泌科李肖珏（左）担任主讲嘉宾，杨进刚（右）主持
本次活动突出一个“实”字：
·病例真实：全部为社区卫生服务中心日常门诊中上报的原始病例，涵盖单纯高血压、合并脂肪肝和轻度超重的患者，到兼有糖尿病、重度高甘油三酯血症、肥胖的“四高”人群，具有典型的基层特色。
·多学科互动：心血管内科、内分泌科、代谢/营养等多学科专家围绕同一病例，从血压、血糖、血脂、肾功能、心电图和靶器官损害评估等多个维度进行“联合查房式”点评与教学。
·边学边考：每例病例讨论结束后，现场即刻推送随堂小测，考题紧扣病例中的关键知识点，实时公布答案和答题分布，让大家“当场检验、当场纠偏”。
与传统以理论讲解为主的培训相比，这种“病例+点评+答题”的形式更贴近临床实际，更有利于把抽象的指南条款转化为具体可操作的诊疗思路和随访清单。
三、从“讲指南”走向“教会看病”
杨进刚介绍，过去的培训更多停留在“讲指南、讲理念”，而社区医生最需要的是“面对这个病人，我下一步到底该怎么做”。本次会议正是围绕这个核心诉求进行设计。
通过真实病例，让大家看到“三高共管”不是简单的“把血压压下来”，而是要同步关注血糖、血脂、肾功能和靶器官损害；通过专家示范，展示如何在有限的基层资源下，优先补齐哪些检查、如何选择药物组合、何时必须上转会诊；通过反复练习和答题，把“印象模糊”的指南条款变成“脱口而出的临床规则”。
可以说，这不仅是一场线上会议，更是一堂面向基层的“三高共管实战课”，标志着国家心血管病中心在基层慢病管理培训模式上的一次有益探索。
四、赋能社区，打通三高管理“最后一公里”
作为项目试点单位，银川市第一人民医院项目负责人余新艳介绍，医院借助三高共管项目与辖区15家社区卫生服务中心/站建立起双向转诊和数据共享机制，将三高共管纳入慢性病管理重点任务，初步形成了“筛查—评估—转诊—随访”的闭环管理模式。
她认为，本次会议为基层带来的价值主要体现在三个方面：
1.强化三高共管意识
通过一例例病例，不仅是仅看高血压，一定要同时看血糖、血脂和肾功能。”这有助于基层医生从“只盯一个血压数字”，转向“以患者为中心的多指标综合管理”。
2.细化规范随访清单
结合病例讨论，可以梳理出一套适合社区执行的随访“必查项目”，包括血脂四项、糖化血红蛋白、肾功能和电解质、必要时尿蛋白及动态血压等，为基层提供了清晰的操作清单。
3.明确上转与会诊指征
对于长期血压控制不佳、疑似继发性高血压、重度高甘油三酯血症、持续心率增快、疑似睡眠呼吸暂停等情况，专家给出了明确的“必须上转”信号，帮助基层医生在安全与效率之间找到平衡。
同时，余新艳表示，此次培训对基层医生的触动很深，大家不但意识到目前没有三高共管思维的短板，不善于发现有潜在风险的病人，相信通过持续的学习能把思路打开，接下来边学习边应用边发现问题再学习用于实践，相信会在基层慢病管理工作上一个大台阶。
五、持续办好病例讨论，助力提升区域慢病管理水平
会议最后，杨进刚表示，将以本次活动为起点，每两周固定举办一次“基层三高共管病例讨论会”，逐步向更多地区推广，持续扩大项目覆盖面。项目团队计划将本次和后续每次病例讨论整理成可反复观看的教学视频，并与线上答题系统结合，为基层医生提供“可回放、可练习、可量化”的持续教育工具，长期陪伴基层成长。
通过不断优化病例遴选、出题与反馈机制，项目团队希望用一例例看得见、学得会、用得上的病例，帮助更多社区医生在繁忙工作中稳步提升三高共管能力，让越来越多的患者在家门口就能享受到规范、同质的慢病管理服务。
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